一、《实施细则》起草背景

　　职工医保门诊共济机制改革，是国家、自治区、乌海市深化医疗保障制度改革的重要举措。2021年4月，国务院办公厅出台《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），要求逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制。同年12月，自治区政府办公厅印发了《关于建立完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（内政办发〔2021〕82号），要求结合本地区实际，在职责权限范围内细化政策规定，确保2022年6月底前出台实施细则，2022年10月1日起启动实施；自治区医保局也同步印发了《关于建立完善职工基本医疗保险普通门诊保障制度的通知》（内医保办发〔2021〕42号），对政策执行时间节点、个人账户计入及待遇标准进行了规范统一，要求各盟市完善职工医保门诊保障机制和改进个人账户同步推进、逐步转换，增强门诊共济保障功能。

　　结合实际，修订我市工作办法

　　市医保局按照国家医保局和自治区医保局的部署要求下，广泛听取意见、结合地区实际、反复研究论证的基础上，于2022年6月印发了《乌海市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施细则》（乌海政办发〔2022〕23号）。总的考虑是通过将普通门诊费用纳入统筹基金的报销，来增强医保基金的保障功能，提升基金的使用效率，减轻群众特别是减轻老年人门诊医疗费用的负担，更大范围地解决公众医疗需求，让医疗服务更加公平可及。

　　二、《实施细则》起草依据

　　《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），《关于建立完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（内政办发〔2021〕82号），《关于建立完善职工基本医疗保险普通门诊保障制度的通知》（内医保办发〔2021〕42号）

　　三、《实施细则》出台目的

　　通过建立普通门诊统筹制度，改革职工医保个人账户等举措，推动职工医保门诊保障由个人积累模式转向互助共济模式，逐步减轻参保人员门诊医疗费用负担，实现医保制度更加公平更可持续发展。

　　四、《实施细则》主要内容

　　《实施细则》分五章二十六条，总体考虑是推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式，通过将普通门诊费用纳入统筹基金报销来增强医保基金的保障功能，提升基金的使用效率，相应提高门诊的医疗服务可及性，减轻群众特别是减轻退休人员门诊医疗费用的负担。主要有三方面的政策安排：

　　1.建立门诊共济保障机制

　　建立普通门诊统筹，逐步将门诊多发病、常见病纳入医保统筹基金报销。职工参保人员在本统筹地区外发生的政策范围门诊费用，也纳入门诊统筹支付范围，实现异地门诊费用直接结算。

　　一是保留了职工医保个人账户设置和部分功能，继续发挥其积累作用。

　　二是新增了普通门诊费用报销待遇。统筹基金起付标准为1000元(个人账户资金和现金支付累计计算 ),年度内最高支付限额为在职职工4000元，退休人员5000元；起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内费用，在职职工支付比例三级医疗机构 50%、二级及以下医疗机构 60%，退休人员增加 5个百分点。

　　三是增强了门诊统筹定点零售药店保障能力，加强门诊统筹定点零售药店管理，将符合条件的门诊统筹定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，参保职工凭外配处方在门诊统筹定点零售药店购药也可以享受统筹基金报销待遇，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。

　　2.改革职工医保个人账户

　　一是改革计入办法。在职职工个人缴费部分仍然计入本人个人账户，将按照本人缴费基数的2%计入个人账户，退休人员因为个人不缴费，他们的个人账户由统筹基金按定额划入，额度是以2021年全区平均基本养老金为基数，按照3%比例定额划入个人账户，2023年起按照2%比例定额划入个人账户；办理在职转退休人员，从退休次月起变更个人账户计入比例。

　　二是适当拓宽使用范围。允许家庭成员相互共济使用个人账户。用于支付政策范围内的医药费，家庭成员（子女、配偶和父母）参加居民医保等的个人缴费，也就是说可以用个人账户支付，家庭成员在定点零售药店购买医疗器械、药品、医疗耗材。

　　三是健全完善个人账户使用管理办法。包括个人账户不得用于健身、公共卫生等费用，同时严厉打击欺诈骗保，维护基金的安全，保障参保权益。

　　3.发挥改革系统集成效能

　　支持基层医疗服务体系的建设，优化医疗资源配置，方便群众就近享受医疗服务。促进基层医疗优化常见病、多发病的诊疗服务，实现医疗保险的共建共享、互助共济。发挥医保支付引领作用，调整后增加的统筹基金主要用于开展职工门诊统筹，逐步减轻参保人员门诊就医负担，整体提升保障功能。

　　联系科室：待遇保障与服务管理科

　　联系人：梁欢欢

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